お問合せ

病気に関する質問表

  • 現在、中耳炎、または外耳炎にかかっていますか?
  • 今までに耳の病気になったり、難聴や体のバランスが取れないといった問題(めまいやふらつき)を経験したことがありますか?
  • 耳や副鼻腔の手術を受けたことがありますか?
  • 現在、風邪を引いていたり、鼻づまりがあったり、副鼻腔炎や気管支炎にかかっていますか?
  • 今までに呼吸器系の病気、重度の花粉症やアレルギー、肺の病気にかかったことがありますか?
  • 今までに気胸になったことがありますか?また、胸部の手術を受けたことがありますか?
  • 現在、活動性の喘息がありますか?また、肺気腫や結核になったことがありますか?
  • 現在、運動能力や精神面に影響が起こりうる薬を服用していますか?
  • 普段の行動に影響を与えるような精神・心理上の問題、または神経系の障害がありますか?
  • 現在、妊娠しているか、あるいはその可能性がありますか?
  • 結腸(大腸)切除の手術を受けたことがありますか?
  • 心臓病や心臓発作の病歴がありますか?また、心臓や血管系の手術をしたことがありますか?
  • 今までに高血圧症または狭心症になったことがありますか?また、現在血圧の治療薬を服用していますか?
  • 45歳以上の方にお聞きします。家系に心臓発作や脳卒中を患った人がいますか?
  • 出血性の病気、またはその他の血液疾患の病歴がありますか?
  • 糖尿病になったことがありますか?
  • 発作、意識喪失または失神、けいれんまたはてんかんの病歴がありますか?
    また、これらの予防薬を服用していますか?
  • ケガ、骨折、手術などで、背中、腕や足に後遺症が残っていますか?
  • 閉所恐怖症、広場恐怖症、あるいはパニック発作の病歴がありますか?